Anévrysmes intra-crâniens

Les anévrysmes intra-crâniens sont définis comme une perte de parallélisme des parois des artères intra-crâniennes. Ils peuvent présenter plusieurs formes :
- sacculaire (forme de sac), la plus fréquente (A)
- fusiforme (dont le plus grand axe est parallèle à celui de l’artère porteuse) (B)

Anévrysme sacculaire    Anévrysme fusiforme

Les anévrysmes sont plus fréquents au niveau des bifurcations artérielles cérébrales. On distingue le sac anévrysmal (véritable « poche » greffée sur l’artère porteuse), du collet qui correspond à l’implantation de l’anévrysme sur l’artère porteuse.

Les anévrysmes intra-crâniens sont relativement fréquents dans la population générale (de 1 à 3%). Les formes familiales sont assez rares et sont observées dans moins de 10% des cas.

La plupart des anévrysmes intra-crâniens sont asymptomatiques. Ils peuvent, lorsqu’ils sont volumineux, être révélés par des céphalées ou des déficits neurologiques secondaires à la compression de nerfs crâniens.
La complication la plus grâve et la plus redoutée des anévrysmes intra-crâniens est la rupture qui conduit à une hémorragie autour du cerveau (hémorragie méningée).

 

Traitement des anévrysmes intra-crâniens :

Le traitement des anévrysmes intra-crâniens vise à prévenir un saignement (ou un resaignement). Il existe 2 modalités thérapeutiques :
- le traitement chirurgical par clipping (qui nécessite la réalisation d’un volet crânien)
- le traitement endovasculaire, qui se réalise par les voies naturelles (par voie artérielle)

Le traitement endovasculaire (embolisation) est une technique récente (début des années 90). Son principe consiste à occlure l’anévrysme de l’ « Intérieur », en le comblant avec du matériel métallique (appelé coils, constitués de platine).

Embolisation par coiling simple :

Le coiling simple est la technique classique de traitement endovasculaire. Il consiste à naviguer un microcathéter (très petit tuyau creux en plastique) dans le sac anévrysmal, sous contrôle des rayons X. Puis, par ce microcathéter, des coils (spires de métal à mémoire de forme) vont être déployés dans l’anévrysme. Plusieurs coils vont être implantés dans l’anévrysme, jusqu’à obtention d’une occlusion complète.

Schema coiling simple
Schéma montrant les étapes du coiling. 1. Anévrysme implanté sur l’artère
porteuse ; 2. Mise en place du microcathéter dans le sac anévrysmal ;
3. Déploiement des coils ; 4. Résultat en fin de procédure : exclusion
compléte de l’anévrysme

 


Film montrant le déploiement d’un coil dans le sac anévrysmal

 

Coiling.1 Coiling.2 Coiling.3
Exemple d’embolisation par coiling simple. A. Angiographie montrant l’anévrysme en position communicante
postérieure. 
B. Mise en place du microcathéter dans l’anévrysme. C. Résultat après le déploiement des coils ;
occlusion complète de l’anévrysme. 

 

Embolisation par « remodeling » :

Les anévrysmes à collet large sont difficiles à traiter par coiling simple. Pour dépasser cette limite, la technique de « remodeling » consiste à utiliser, en plus du microcathéter positionné dans le sac anévrysmal, un petit ballonnet qui va être gonflé temporairement en regard du collet afin de contraindre les spires du coil et favoriser son apposition dans le sac anévrysmal.

Remodeling.1 Remodeling.2 REmodeling.3
Exemple de traitement par remodeling. A. Angiographie carotidienne montrant l’anévrysme. B. Montée du
ballon de remodeling en regard du collet 
et du microcathéter dans le sac anévrysmal. C. Résultat en fin de
procédure après déploiement des coils sous inflations itératives du ballonnet.

 

Embolisation par stent + coils :

Une technique plus récente a été développée pour traiter les anévrysmes à collet large. Elle consiste à utiliser un stent (prothèse de forme cylindrique) déployé en regard du collet de l’anévrysme avant le déploiement des coils, afin d’éviter que les spires des coils ne retombent dans l’artère porteuse.

Stent.1 Stent.2 - copie Stent.3
Exemple de traitement par stent + coils. A. Angiographie rotationnelle montrant un anévrysme de l’artère
communicante 
antérieure à collet relativement large. B. Embolisation ; un stent est déployé en regard du collet
de l’anévrysme et des coils 
sont déployés dans le sac. C. Résultat en fin de procédure montrant la masse de coils dans l’anévrysme et le stent.

 

Embolisation par stent « flow diverter » :

Les stents « flow diverters » sont une nouvelle génération de stents tressés à maillage serré, développés à la fin des années 2000. Il sont déployés dans l’artère porteuse (celle qui porte l’anévrysme) en regard de son collet. Le principe d’action de ces stents est une redirection du flux dans l’artère porteuse conduisant à l’obtention d’un flux ralenti dans le sac anévrysmal, aboutissant à une thrombose progressive. Cette technique, bien que réalisée depuis plusieurs années dans notre service, est un peu plus risquée que le coiling simple, principalement du fait de la nécessité d’un traitement concomitant par 2 anti-aggrégants plaquettaires (fluidifiant le sang) administré pour éviter une thrombose de cette prothèse, qui augmente le risque de complication hémorragique.

Capture d’écran 2014-05-08 à 16.02.31
Schéma montrant le mode d’action des stents « flow diverters ».
A. Circulation dans le sac anévrysmal avant implantation du stent.
B. Redirection du flux dans l’artère porteuse entrainant une thrombose
progressive du sac anévrysmal. 

 

FD.1 FD.2 FD.3
Exemple de traitement d’un anévrysme par stent « flow diverter ». A. Angiographie carotidienne de profil
mettant en évidence un anévrysme sacculaire. 
B. Acquisition type scanographique après positionnement
du stent dans l’artère porteuse. C. Contrôle à 1 an montrant une exclusion complète de l’anévrysme.

 


Nouveaux dispositifs pour le traitement des anévrysmes intra-crâniens :

De nouveaux dispositifs, dits de « diversion intra-anévrysmale » ont été développés ces 2 dernières années. Ces dispositifs ont des formes de sphère ou de cylindre (forme choisie en fonction de la morphologie de l’anévrysme). En réduisant le flux dans le sac anévrysmal, ils vont entrainer une thrombose progressive de celui-ci.

LUNA.1 LUNA.2 LUNA.3
Exemple de traitement par système de diversion intra-anévrysmale (système « LUNA ») d’un anévrysme de la terminaison carotidienne gauche. A. Mise en place du microcathéter dans le sac anévrysmal. B. Acquisition type scanographique montrant le déploiement du système (forme de sphère) dans le sac anévrysmal. C. Contrôle angiogrpahique à 1 an montrant une exclusion complète de l’anévrysme.

 

Pour un avis sur un anévrysme intra-crânien, vous pouvez nous contacter au : 01 42 16 35 99 ou au 01 42 16 35 95

Pour tous les anévrysmes diagnostiqués en dehors de l’urgence (rupture), une angiographie cérébrale doit être réalisée de façon programmée. Avant cet examen, le neuroradiologue vous recevra en consultation pour vous expliquer le déroulement de l’examen. Par le suite, votre dossier sera discuté en staff multi-disciplinaire. L’indication thérapeutique et la modalité la plus adaptée (chirurgie ou embolisation) seront discutées. Vous serez ensuite reconvoqué en consultation pour que vous soit exposée la proposition thérapeutique, ses bénéfices, risques et modalités pratiques de réalisation.