Définition
Les fistules artério-veineuses (FAV) se définissent comme des shunts artério-veineux anormaux au niveau de la dure-mère (enveloppe entourant le système nerveux central).
Elles se distinguent des MAV par leur topographie (durale vs piale) et par l’absence de nidus. Il s’agit en fait d’une communication directe (shunt) entre des branches artérielles méningées et une veine (généralement un sinus dural) d’origine acquise, secondaire à un épisode inflammatoire ou thrombotique qui se produit au sein d’une veine de la dure mère à un moment de la vie et qui entraine le recrutement de vaisseaux artériels (neo-angiogénèse) lesquels vont se greffer directement sur la paroi veineuse.
Le shunt artério-veineux retentit sur la circulation intracrânienne physiologique par un mécanisme de vol vasculaire ou d’engorgement veineux et peut entraîner une perturbation de l’activité cérébrale, une élévation de la pression intra-crânienne ou encore un événement hémorragique.
Le diagnostic de FAVd est évoqué sur la base d’arguments cliniques (signes et symptômes) et sur les données d’imagerie (angio-scanner ou angio-IRM). Il est ensuite confirmé par l’angiographie cérébrale numérisée.
Histoire naturelle, modes de drainage, risque de rupture
Les symptômes révélateurs sont multiples et ils dépendent de la localisation et du degré de perturbation hémodynamique :
- acouphènes pulsatiles
- troubles visuels
- exophtalmie (en cas de fistules du sinus caverneux)
- céphalées
- crises d’épilepsies
- ralentissement cognitif
- déficits neurologiques focaux
- Le principal risque lié aux FAVd est la rupture, responsable d’une hémorragie
intra-crânienne, potentiellement source de séquelles permanentes. - Ce risque est corrélé au type de drainage veineux (drainage lepto-méningé plus à risque que le drainage par sinus veineux) ainsi qu’à la localisation du point de fistule (selon la zone du cerveau atteinte par l’hémorragie). L’indication de traitement est posée en fonction des signes cliniques et de l’angio-architecture du drainage veineux.
- En cas de rupture, les FAVd se révèlent typiquement par un hématome intra-parenchymateux (hémorragie dans le tissu cérébral), un hématome sous-dural et/ou par une hémorragie méningée (autour du cerveau).
Modalité de traitement
- Selon la localisation de la FAVd et le type de drainage, deux principales modalités thérapeutiques peuvent être envisagées, le but du traitement étant l’oblitération de l’origine de la veine concernée afin d’éviter toute récidive :
– Le traitement chirurgical, qui nécessite une ouverture de la boîte crânienne
– Le traitement endovasculaire, qui se fait par les vaisseaux.
Pour les techniques endovasculaires, 2 abords peuvent s’envisager :
– le traitement par voie artérielle : il consiste en l’injection de colle ou agent embolique liquide
plus « visqueux » (Onyx®) dans les artères afférentes jusqu’à fermeture du shunt AV.
– le traitement par voie veineuse : cette voie d’abord est en général adoptée lorsque la voie
artérielle est jugée peu praticable, typiquement pour les fistules profondes du sinus
caverneux.
L’embolisation est réalisée par remplissage de la veine de drainage avec coils et/ou Onyx jusqu’à oblitération complète du shunt AV.
Exemple de traitement d’une fistule durale rompue. A. Scanner cérébral montrant un hématome temporal droit spontané. B. Angiographie de l’artère carotide externe montrant une fistule entre l’artère méningée moyenne et une veine corticale (flèche). Présence de plusieurs dilatations veineuses focales (têtes de flèche). C. Embolisation à l’Onyx de la fistule par voie artérielle. D. Angiographie de contrôle de l’artère carotide externe montrant une guérison complète de la fistule.
Independemment de la modalité, le traitement des FAV est effectué sous anesthésie générale.
L’angiographie cérébrale diagnostique et la consultation d’anesthésie sont préalables à la réalisation du geste thérapeutique.
Pour un avis sur une fistule artério-veineuse, vous pouvez nous contacter au : 01 42 16 35 99 ou au 01 42 16 35 95
Pour toutes les FAVd diagnostiquées en dehors de l’urgence (rupture), une angiographie cérébrale doit être réalisée. Avant cet examen, le neuroradiologue vous recevra en consultation pour vous expliquer le déroulement de l’examen. Par le suite, votre dossier sera discuté en staff multi-disciplinaire. L’indication thérapeutique et la modalité la plus adaptée (embolisation, chirurgie et/ou radiothérapie stéréotaxique) seront discutées. Vous serez ensuite reconvoqué en consultation pour que vous soit exposée la proposition thérapeutique, ses bénéfices, risques et modalités pratiques de réalisation.